佐東町店 購読&試読&留守止のお申し込み

お申し込みありがとうございます。
フォーム内容を確認させていただいた後、ご連絡させていただきます。

■(※)が付いている項目は必須入力です。
■試読期間は開始日から7日間です。
■試読、留守止めをご希望の方は7番(購読期間)、18番(お支払い方法) の入力は不要です。
■留守止めをご希望の方は8番、9番、10番の留守止終了年月日をご入力ください。

1)ご要望事項


2)購読、試読、留守止めの選択(※)


3)購読希望誌(※)


4)開始年(※)
平成

5)開始月(※)


6)開始日(※)


7)購読期間(※)


■留守止めをご希望の方は留守止終了年月日をご入力ください。
8)留守止終了年(※)
平成

9)留守止終了月(※)


10)留守止終了日(※)


11)お名前(※)


12)お名前(ふりがな)(※)


13)郵便番号(半角英数)


14)ご住所(※)

(アパート、マンション号室までご記入ください)

15)電話番号(※)


16)FAX番号


17)Eメールアドレス(※)


18)お支払い方法