朝日新聞・広島西部朝日会［購読＆試読申込み/松永店］

10.ASA 松永店
お申し込みありがとうございます。
フォーム内容を確認させていただいた後、ご連絡させていただきます。
■（※）が付いている項目は必須入力です。
■試読期間は開始日から7日間です。
■試読、留守止めをご希望の方は7番(購読期間)、18番(お支払い方法) の入力は不要です。
■留守止めをご希望の方は8番、9番、10番の留守止終了年月日をご入力ください。

1）ご要望事項
2）購読、試読、留守止めの選択（※）
3）購読希望誌（※）
4）開始年（※）	平成年
5）開始月（※）
6）開始日（※）
7）購読期間（※）
■留守止めをご希望の方は留守止終了年月日をご入力ください。 8）留守止終了年（※）	平成年
9）留守止終了月（※）
10）留守止終了日（※）
11）お名前（※）
12）お名前（ふりがな）（※）
13）郵便番号（半角英数）
14）ご住所（※）	（アパート、マンション号室までご記入ください）
15）電話番号（※）
16）ＦＡＸ番号
17）Eメールアドレス（※）
18）お支払い方法

お客様からいただいた個人情報は、お客様への新聞の配達等を担当する
ASA（朝日新聞販売所）に連絡させていただき、ASAにおいて適切に管理致します。